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申請人信息

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公民

姓名

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工作單位（居所）

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證件名稱

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證件號碼

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聯系電話

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郵政編碼

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聯系地址

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電子郵箱

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法人/其它組織

名稱

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法定代表人

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組織機構代碼

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聯系人姓名

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聯系人電話

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傳真

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電子郵箱

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聯系地址

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申請時間

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所需信息情況

所需信息的內容描述

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所需信息的用途

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收費情況：

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所需信息的指定提供方式（可多選）

□ 紙面

□ 電子郵件

□ 磁盤

獲取信息的方式（可多選）

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領取/當場閱讀、抄錄

□ 若本處室無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

處理情況（受理處室填寫）

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