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申請(qǐng)人信息

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公民

姓名

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工作單位（居所）

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證件名稱(chēng)

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證件號(hào)碼

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聯(lián)系電話

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郵政編碼

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聯(lián)系地址

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電子郵箱

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法人/其它組織

名稱(chēng)

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法定代表人

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組織機(jī)構(gòu)代碼

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聯(lián)系人姓名

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聯(lián)系人電話

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傳真

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電子郵箱

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聯(lián)系地址

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申請(qǐng)時(shí)間

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所需信息情況

所需信息的內(nèi)容描述

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所需信息的用途

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收費(fèi)情況：

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所需信息的指定提供方式（可多選）

□ 紙面

□ 電子郵件

□ 磁盤(pán)

獲取信息的方式（可多選）

□ 郵寄

□ 電子郵件

□ 傳真

□ 自行領(lǐng)取/當(dāng)場(chǎng)閱讀、抄錄

□ 若本處室無(wú)法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

處理情況（受理處室填寫(xiě)）

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